כיום, אין הוכחות חד-משמעיות לקשר בין צריכת חלב להתפתחות סוכרת מסוג 1. עלייה בתגובה החיסונית לחלבוני החלב יכולה להתרחש בילדים עם עלילות גנטית לסוכרת מסוג 1, אך ככל הנראה היא משקפת תפקוד לקוי של מערכת החיסון.

ד"ר מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית

סוכרת מסוג 1

סוכרת מסוג 1 נגרמת עקב הרס תאי בטא בלבלב (התאים המפרישים אינסולין) בתהליך אוטו-אימוני. אנשים בעלי רקע גנטי נמצאים בסיכון מוגבר לפתח את המחלה. קיימות הוכחות תומכות שגם לגורמים סביבתיים יש תפקיד בפתוגנזה של המחלה.

במחקרי תאומים, הסיכוי של תאום מונוזיגוטי של סוכרתי לפתח סוכרת נע בין 13 ל- 33 אחוזים. קיימת שונות גיאוגרפית בשיעורי ההארעות של המחלה. בחמישים השנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בשיעורי ההארעות, בעיקר בילדים צעירים.

עובדות אלה לא ניתנות להסבר על ידי גורמים גנטיים בלבד. כיום לא ידוע הגורם לסוכרת מסוג 1. מגוון זרזים סביבתיים, כדוגמת גורמים תזונתיים ווירוסים, חשודים כמשרים תהליכים חיסוניים המובילים להרס של תאי בטא בלבלב ולהופעת המחלה .

רב המחקרים על חלקה של התזונה באטיולוגיה של סוכרת מסוג 1 מבוססים על מחקרי חיות או מחקרים אקולוגיים. מחקרים כאלה שימושיים ביצירת היפותזות ומציאת קשרים אך לא בהוכחת קשר סיבתי .

מוצרי חלב וסוכרת מסוג 1

ההיפותזה, שחשיפה מוקדמת לחלב פרה או חוסר הנקה מגבירים את הסיכון לסוכרת, הועלתה בשנות השמונים של המאה הקודמת. זאת מאחר ותרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל) על בסיס חלב פרה, או חלב פרה בעצמו, מהווים את החלבון הזר הנפוץ ביותר הניתן לתינוקות, אשר עלול לעורר את מערכת החיסון2. חלבוני החלב העיקריים החשודים בהפעלת מערכת החיסון הם בווין סרום אלבומין, בווין אינסולין, בטא-לקטוגלובולין ובטא-קזאין. בחלק מהמחקרים התצפיתיים ובמחקרי מקרה-ביקורת נמצא קשר בין סוכרת מסוג 1 לבין משך זמן קצר של הנקה, חשיפה מוקדמת לחלב פרה, צריכת חלב בילדות, וצריכת חלב פר-קפיטה אולם במחקרים אחרים לא נמצא קשר כזה 16. בנוסף, במדינות עם צריכה שונה של חלב נצפו שיעורי היארעות דומים של סוכרת. ארבעה מחקרי מעקב, בדקו את הקשר בין תזונת ילודים מהלידה להופעת נוגדנים עצמיים הקשורים בסוכרת מסוג 1. בילדים אלה, הנמצאים בסיכון מוגבר לפתח את המחלה, לא נמצא קשר בין הנקה או גיל החשיפה לחלב פרה להופעת הנוגדנים בשלושה מהמחקרים   (DAISY ארה"ב; BABYDIAB גרמניה; BABYDIAB אוסטרליה) , . לעומתם, במחקר הפיני DIPP נמצא כי חשיפה מוקדמת לחלב פרה (מתחת לגיל 4 חודשים) קשורה לסיכון מוגבר להימצאות נוגדנים עצמיים, לעומת חשיפה לחלב פרה מעל גיל 4 חודשים. בהתבסס על ההיפותזה, שמערכת החיסון של תינוקות שנמצאים בסיכון לפתח סוכרת, פחות מפותחת בהתמודדות עם חלבונים זרים, תוכנן מחקר התערבות בשם TRIGR. במחקר זה נערכה השוואה בין הזנת תינוקות בתמ"ל רגיל לעומת תמ"ל בו החלבון עובר הידרוליזה. ההידרוליזה שוברת את החלבון לשרשראות קטנות יותר שלא מעוררות את מערכת החיסון. במחקר עודדו הנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי. במידה והאימהות הפסיקו להיניק, התינוקות הוקצו באופן אקראי לקבוצה הביקורת שקיבלה תמ"ל רגיל או לקבוצת ההתערבות שקיבלה תמ"ל מפורק (נוטרמיגן). במחקר המקדים נכללו 242 תינוקות, הנמצאים בסיכון מוגבר לפתח סוכרת מסוג 1. נמצא כי הסיכון לפתח נוגדנים עצמיים הקשורים לסוכרת היה נמוך בקבוצה שקיבלה את התמ"ל המפורק לעומת התמ"ל הרגיל . במחקר המשך, שכלל 94 ילדים, נמצא כי לילדים שפיתחו סוכרת מסוג 1 היו רמות גבוהות של נוגדנים כנגד חלק מחלבוני החלב בהשוואה לילדים שלא פיתחו את המחלה . יחד עם זאת יש לזכור כי ממצאים אלה אינם תקפים לאוכלוסייה הכללית -  במחקר נכללו רק תינוקות הנמצאים בסיכון גבוה לפתח סוכרת מסוג 1. בנוסף, הימצאות נוגדנים עצמיים הקשורים לסוכרת לא בהכרח מנבאת את הופעת המחלה.

סיכום

מהנתונים הקיימים לא ניתן להסיק כי חלב פרה עצמו הוא גורם לסוכרת מסוג 1. עלייה בתגובה החיסונית לחלבוני החלב יכולה להתרחש בילדים עם עלילות גנטית לסוכרת מסוג 1, אך ככל הנראה היא משקפת תפקוד לקוי של מערכת החיסון. חלב פרה אינו יחודי, הוא פשוט החלבון הראשון ממקור תזונתי שתינוקות נחשפים אליו. באותה מידה, התינוקות בסיכון יכולים לפתח את התגובה החיסונית לחלב עזים או לסויה , . כיום אין הוכחות חד-משמעיות לקשר כלשהו בין גורמים תזונתיים להתפתחות סוכרת מסוג 1. אין המלצות תזונתיות מיוחדות למניעת התפרצות המחלה. עמדה זו נתמכת בנייר העמדה של האגודה הבינלאומית לסוכרת נעורים . קיימת שונות בהמלצות לחשיפה לחלב ומוצריו בין מדינות שונות בעולם. המלצות משרד הבריאות בישראל הן לחשוף את התינוקות למוצרי חלב מתום החודש התשיעי לחיים ומגיל שנה גם לחלב ניגר , אך קיימות מדינות בהן ממליצים על מתן חלב ניגר כבר מגיל 10-9 חודשים. על פי ההמלצות האחרונות של ה- ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) אפשר להוסיף מעט חלב פרה למזונות המשלימים, אך לא להפוך אותו למשקה העיקרי עד גיל שנה .

מקורות:

1 

Daneman D. Type 1 diabetes. Lancet 2006;367:847-58.

2 

Virtanen SM, Knip M. Nutritional risk predictors of beta cell autoimmunity and type 1 diabetes at a young age. Am J Clin Nutr 2003;78:1053-67.

3 

Borch-Johnsen K, Joner G, Mandrup-Poulsen T, Christy M, Zachau-Christiansen B, Kastrup K, Nerup J. Relation between breast-feeding and incidence rates of insulin-dependent diabetes mellitus. A hypothesis.

4

Lancet 1984;2:1083-6.

5 

Mayer EJ, Hamman RF, Gay EC, Lezotte DC, Savitz DA, Klingensmith GJ.

6

Reduced risk of IDDM among breast-fed children. The Colorado IDDM Registry. Diabetes 1988;37:1625-32.

 7

Siemiatycki J, Colle E, Campbell S, Dewar RA, Belmonte MM. Case-control

8

study of IDDM. Diabetes Care 1989;12:209-16.

9 

Scott FW. Cow milk and insulin-dependent diabetes mellitus: is there a relationship. Am J Clin Nutr 1990;51:489-91.

10 

Dahl-Jorgensen K, Joner G, Hanssen KF. Relationship between cows' milk consumption and incidence of IDDM in childhood. Diabetes Care 1991;14:1081-3.

11 

Kostraba JN, Cruickshanks KJ, Lawler-Heavner J, Jobim LF, Rewers MJ, Gay EC, Chase HP, Klingensmith G, Hamman RF. Early exposure to cow's milk and solid foods in infancy, genetic predisposition, and risk of IDDM. Diabetes 1993;42:288-95.

12 

Gerstein HC. Cow's milk exposure and type I diabetes mellitus. A critical overview of the clinical literature. Diabetes Care 1994;17:13-9.

13 

Fava D, Leslie RD, Pozzilli P. Relationship between dairy product consumption and incidence of IDDM in childhood in Italy. Diabetes Care 1994;17:1488-90.

 14

Virtanen SM, Rasanen L, Aro A, Lindstrom J, Sippola H, Lounamaa R, Toivanen L, Tuomilehto J, Akerblom HK. Infant feeding in Finnish children less than 7 yr of age with newly diagnosed IDDM. Childhood Diabetes in Finland Study Group. Diabetes Care 1991;14:415-7.

15 

Virtanen SM, RÄSÄNen L, YlÖNen K, Aro A, Clayton D, Langholz B, PitkÄNiemi J, Savilahti E, Lounamaa R, Tuomilehto J. Early introduction of dairy products associated with increased risk of IDDM in Finnish children. Diabetes 1993;42:1786-90.

16 

Virtanen SM, Saukkonen T, Savilahti E, Ylönen K, Räsänen L, Aro A, Knip M, Tuomilehto J, Åkerblom HK, Lounamaa R. Diet, cow's milk protein antibodies and the risk of IDDM in Finnish children. Diabetologia 1994;37: 381-7.

 17

Virtanen SM, Hyppönen E, Läärä E, Vähäsalo P, Kulmala P, Savola K, Räsänen L.. Cow’s milk consumption, disease-associated auto-antibodies and type 1 diabetes mellitus: a Follow-up study in siblings of diabetic children. Diabetic Medicine 1998;15:730-8.

18 

Schrezenmeir J, Jagla A. Milk and diabetes. Journal of the American College of Nutrition 2000;19:176-90.

 19

Norris JM, Scott FW. A meta-analysis of infant diet and insulin-dependent

20

diabetes mellitus: Do biases play a role? Epidemiology 1996;7:87-92.

21 

Gimeno SG, de Souza JM. IDDM and milk consumption. A case-control study in Sao Paulo, Brazil. Diabetes Care 1997;20:1256-60.

22 

Muntoni S, Cocco P, Aru G, Cucca F. Nutritional factors and worldwide incidence of childhood type 1 diabetes. Am J Clin Nutr 2000;71:1525–9.

23 

Nigro G, Campea L, De Novellis A, Orsini M. Breast-feeding and insulin dependent diabetes mellitus. Lancet 1985;1:467.

24 

Fort P. Breast feeding and insulin-dependent diabetes mellitus in children. Am Coll Nutrition 1986;5:439-41.

 25

Kyvik KO, Green A, Svendsen A, Mortensen K. Breast feeding and the

26

development of type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 1992;9:233-5.

27 

Meloni T, Marinaro AM, Mannazzu M, Ogana A, La Vecchia C, Negri E,

28

Colombo C. IDDM and early infant feeding. Sardinian case-control study. Diabetes Care 1997;20:340-2.

29 

Patterson CC, Carson DJ, Hadden DR, Waugh NR, Cole SK.  A case-control investigation of perinatal risk factors for childhood IDDM in Northern Ireland and Scotland. Diabetes Care 1994;17:376-81.

30 

Samuelsson U, Johansson C, Ludvigsson J. Breast-feeding seems to play a marginal role in the prevention of insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1993;19:203-10.

 31

Thorsdottir I, Birgisdottir BE, Johannsdottir IM, Harris DP, Hill J, Steingrimsdottir L, Thorsson AV. Different ß-casein fractions in Icelandic versus Scandinavian cow's milk may influence diabetogenicity of cow's milk in infancy and explain low incidence of insulin-dependent diabetes mellitus in Iceland. Pediatrics 2000;106:719-24.

 32

Zalloua PA, Shbaklo H, Halaby G, Terwedow H, Xu X, Azar ST. Type-2

33

diabetes family history delays the onset of type-1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3192-6.

34 

Bodington MJ, McNally PG, Burden AC. Cow's milk and type 1 childhood diabetes: no increase in risk. Diabet Med 1994;11:663-5.

 35

Weintrob N, Sprecher E, Israel S, Pinhas-Hamiel O, Kwon OJ, Bloch K, Abramov N, Arbel A, Josefsberg Z, Brautbar C, Vardi P. Type 1 diabetes environmental factors and correspondence analysis of HLA class II genes in the Yemenite Jewish community in Israel. Diabetes Care 2001;24:650-3.

36 

Sipetić S, Vlajinac H, Kocev N, Bjekić M, Sajic S. Early infant diet and risk of type 1 diabetes mellitus in Belgrade children. Nutrition 2005;21:474-9.

37 

Elliott RB, Harris DP, Hill JP, Bibby NJ, Wasmuth HE. Type I (insulin-dependent) diabetes mellitus and cow milk: casein variant consumption. Diabetologia 1999;42:292-6.

38 

Kaminski S, Cieoelinska A, Kostyra E. Polymorphism of bovine beta-casein and its potential effect on human health. J Appl Genet 2007;48:189-98.

 39

Muntoni S, Fonte MT, Stoduto S, Marietti G, Bizzarri C, Crino A, Ciampalini P, Multari G, Suppa MA, Matteoli MC. Incidence of insulin-dependent diabetes mellitus among Sardinian-heritage children born in Lazio region, Italy. Lancet 1997;349:160-2.

40 

Reunanen A, Akerblom HK, Kaar ML. Prevalence and ten-year (1970-1979) incidence of insulin-dependent diabetes mellitus in children and adolescents in Finland. Acta Paediatrica 1982;71:893-9.

 41

Couper JJ, Steele C, Beresford S, Powell T, McCaul K, Pollard A, Gellert S, Tait B, Harrison LC, Colman PG. Lack of association between duration of breast-feeding or introduction of cow's milk and development of islet autoimmunity. Diabetes 1999;48:2145-9.

 42

Norris JM, Beaty B, Klingensmith G, Yu Liping, Hoffman M, Chase HP, Erlich HA, Hamman RF, Eisenbarth GS, Rewers M. Lack of association between early exposure to cow's milk protein and beta-cell autoimmunity. Diabetes Autoimmunity Study in the Young (DAISY). JAMA 1996;276:609-14.

 43

Kimpimäki T, Erkkola M, Korhonen S, Kupila A, Virtanen SM, Ilonen J, Simell O, Knip M. Short-term exclusive breastfeeding predisposes young children with increased genetic risk of Type I diabetes to progressive beta-cell autoimmunity. Diabetologia 2001;44: 63-9.

 44

Akerblom HK, Virtanen SM, Ilonen J, Savilahti E, Vaarala O, Reunanen A, Teramo K, Hämäläinen AM, Paronen J, Riikjärv MA, Ormisson A, Ludvigsson J, Dosch HM, Hakulinen T, Knip M; National TRIGR Study Groups. Dietary manipulation of beta cell autoimmunity in infants at increased risk of type 1 diabetes: a pilot study. Diabetologia 2005;48:829-37.

45 

Luopajärvi K, Savilahti E, Virtanen SM, Ilonen J, Knip M, Akerblom HK, Vaarala O. Enhanced levels of cow's milk antibodies in infancy in children who develop type 1 diabetes later in childhood. Pediatr Diabetes 2008;9:434-41.

46 

Harrison LC, Honeyman MC. Cow’s Milk and Type 1 Diabetes: The Real Debate Is About Mucosal Immune Function. Diabetes 1999;48:1501-7.

47

  Wasmuth HE, Kolb H. Cow's milk and immune-mediated diabetes. Proc Nutr Soc. 2000;59:573-9.

48 

Juvenile Diabetes Foundation International. The Diabetes Research Foundation. Juvenile Diabetes Foundation International Position on Cow's Milk and Type 1 Diabetes. October 9, 2000.

49 

הזנת התינוק הבריא, משרד הבריאות, מהדורה מתוקנת 2009.

  50

ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2008; 46:99–110