מוצרי חלב ואוסטיאופורוזיס

חלב ומוצרי חלב מהווים מקור טוב לסידן ולרכיבי תזונה נוספים החיוניים לבנייה ולהתפתחות העצמות ולהקטנת איבוד העצם התלוי בגיל. קיימות הוכחות משכנעות ממחקרים רבים על הקשר החיובי בין צריכת סידן ומוצרי חלב ובין בריאות העצם. מעבר לאפשרות למניעת אוסטיאופורוזיס בגיל המבוגר, לצריכה מתאימה של סידן ומוצרי חלב השפעה מיטיבה גם בגיל הצעיר.

ד"ר מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית

אוסטאופורוזיס היא בעיה רווחת בבריאות הציבור ושכיחותה עולה ככל שאוכלוסיית העולם גדלה ומאריכה ימים. הסיכון לחלות באוסטאופורוזיס במהלך החיים הוא 50%-40% בנשים ו- 22%-13% בגברים. צפיפות עצם נמוכה היא גורם סיכון חשוב לשברים אוסטיאופורוטיים . צפיפות המינרלים בעצם לאחר המנופאוזה תלויה בשיא מסת העצם (כאשר לפחות 90% משיא מסת העצם מושגת עד גיל 18) ובמידת איבוד העצם – שניהם גורמים חשובים במידה שווה כגורם סיכון לשברים בהמשך החיים , . הסידן הוא מינרל החיוני לתפקודים רבים בגוף. אחד מתפקידיו החשובים והידועים ביותר הוא בבניית העצם בתקופת הגדילה ושמירה עליה בהמשך החיים. העובדה שחלב ומוצרי חלב מהווים מקור טוב לסידן ולרכיבי תזונה נוספים הנחוצים לבריאות העצם ידועה זה שנים רבות. הדבר מתבטא בהנחיות התזונתיות של ארגוני הבריאות ברחבי העולם.

מוצרי חלב ובריאות העצם – סקירת מחקרים

בסקירת המחקרים, אשר העריכו את הקשר בין צריכת מוצרי חלב ובריאות העצם, ב- 7 מתוך 7 המחקרים הקליניים וב- 25 מתוך 32 המחקרים התצפיתיים, נמצאה השפעה חיובית של צריכת מוצרי חלב על תכולת המינרלים בעצם (Bone mineral content, BMC) ועל צפיפות המינרלים בעצם (Bone mineral density, BMD) באזור אחד או יותר בשלד , . מאז פורסמו 3 מחקרים קליניים נוספים שבדקו את השפעת מוצרי החלב על BMC ו- BMD בילדים , , , ומחקר אחד בנשים לאחר המנופאוזה ; בכל הארבעה נמצאה השפעה חיובית על המינרליזציה של העצם.ההשפעה של תוספי סידן על צפיפות העצם בילדים נבדקה במטה-אנליזה, שכללה 19 מחקרים קליניים. נמצא כי לתוסף סידן קיימת השפעה קטנה על צפיפות המינרלים בעצם הירך העליונה ועל סך תכולת המינרלים בעצמות הגוף וכי אין לו השפעה על צפיפות המינרלים בעצמות הירך, הצוואר ועמוד השדרה אולם, רבים מהמחקרים הקליניים בסקירה זו לא כללו קבוצת ביקורת של צריכה נמוכה של סידן, מה שיכול להשפיע על התוצאות – זאת, מאחר שההשפעה של הסידן משמעותית מערך סף מסוים, ולתוספת סידן מעבר לכך יש השפעה נוספת קטנה בלבד . עובדה זו תואמת לממצאים של מטה-אנליזה אחרת, שכללה 21 מחקרי התערבות מבוקרים, ובה נמצא כי עלייה בצריכת סידן ממוצרי חלב או מתוספים, עם וללא תוספת ויטמין D, מעלה באופן משמעותי את תכולת המינרלים בעצמות, בכל הגוף ובעמוד השדרה בילדים עם צריכה בסיסית נמוכה של סידן, בעוד לא נמצאה השפעה בילדים עם צריכה תקינה של סידן לפני המחקר . עד היום לא נעשה כל מחקר קליני, שהעריך את צריכת מוצרי החלב והסיכון לשברים, אלא מחקרים אפידמיולוגיים בלבד. בסקירת ספרות נמצא ב- 5 מתוך 8 מחקרים תצפיתיים4, כי צריכת מוצרי חלב קשורה לירידה בסיכון לשברים במבוגרים. במטה-אנליזה של מחקרים פרוספקטיביים וקליניים, תוספי סידן לבד לא שינו באופן ניכר את הסיכון לשברים באגן, בקרב נשים או גברים . לעומת זאת, בשני ניתוחי-על, שכללו מחקרים שבהם ניתנה תוספת ויטמין D, נמצא כי תוספת ויטמין D מורידה את הסיכון לשברים בכ- 20%, רק כאשר היא ניתנת יחד עם תוספת סידן , . משילוב תוצאות המחקרים האלה מוכחת יעילותה של תוספת 800-700 יחב"ל ויטמין D3 יחד עם 1000-1200 מ"ג סידן.

ספיגת סידן ממוצרי חלב

קיימת טענה שצריכת חלב ומוצרי חלב מגבירה את איבוד הסידן מהגוף ומעלה את הסיכון לאוסטיאופורוזיס. טענה זו מתייחסת לרוב לתכולת החלבון והנתרן שבמוצרי החלב ולפיה, צריכה גבוהה של נתרן ושל חלבונים, ממקור צמחי או מהחי, יכולה להגביר את הפרשת הסידן בשתן. אולם, השפעה שלילית זו נצפתה רק במקרים שבהם צריכת הסידן נמוכה. כלומר, לתזונה עשירה בחלבון, המכילה כמות מתאימה של סידן (כמו תזונה הכוללת מוצרי חלב), אין השפעה שלילית על בריאות העצם. מספר מחקרים הראו שסידן ממוצרי חלב נספג היטב ונשאר בגוף , . יתרה מכך, גם כאשר צריכת הסידן נמוכה, היחס בין כמות הסידן לכמות החלבון והנתרן בחלב הוא כה גבוה, כך שהוא גורם למאזן סידן חיובי5. מעבר לכך, במחקרים נמצא כי צריכה גבוהה של חלבון, נוסף על מוצרי החלב, מונעת איבוד מסת עצם במבוגרים , ומשפרת את צפיפות העצם במתבגרים . ככל הנראה, העלייה בכמות הסידן המופרשת בשתן נובעת כתוצאה משיפור ספיגת הסידן מהמעי ולא מאיבוד סידן מהעצם. לסיכום, על אף האמונה הרווחת כי דיאטות עתירות חלבון (בעיקר חלבון מן החי) גורמות לבריחת סידן מהעצמות והפרשתו בשתן, דיאטות אלה קשורות למעשה במסת עצם גבוהה יותר ובפחות שברים כאשר צריכת הסידן מתאימה .

זרחן וספיגת סידן

טענה נוספת מתייחסת לכמות הזרחן במוצרי החלב העלולה לגרום להפרשה מוגברת של סידן בשתן. במחקרים נמצא, כי לצריכת זרחן השפעה מועטה ושולית על מאזן הסידן הכולל, וכי שינויים בצריכת הזרחן לא משפיעים על ספיגת הסידן, בייחוד כאשר כמות הסידן במזון תקינה. לזרחן יש השפעה על הגברת הספיגה החוזרת של הסידן בנפרון, ועל הגברת הכניסה של הסידן לעצם. כך שבפועל, ספיגה משולבת של סידן וזרחן (כמו במוצרי החלב) מעלה את כניסת הסידן לעצם, ומפחיתה את הפרשתו בשתן17,18, .

אוסטיאופורוזיס היא מחלה מורכבת

להיווצרות שברים אוסטיאופורוטיים גורמים רבים: מסת עצם נמוכה, שינויים במבנה העצם, שינויים ביציבה ובדפוסי הנפילות הקשורים לגיל ועוד. כל אחד מהגורמים האלה מושפע מגורמים נוספים. כך למשל, מסת העצם תלויה בהורמונים, בתזונה, במידת הפעילות הגופנית ובגורמים נוספים של אורח החיים, כמו גם במחלות מסוימות והטיפול התרופתי בהן . להבנה של מורכבות המחלה יש חשיבות רבה. כפי שאין התערבות יחידה, בין אם תרופתית, הורמונלית או תזונתית שיכולה לפתור את בעיית האוסטיאופורוזיס, כך גם אין גורם אחד שניתן "להאשים" במחלה.

האם יש הסבר להבדלים בשכיחות אוסטיאופורוזיס באוכלוסיות שונות בעולם?

טענה נוספת "המוכיחה" כי צריכת חלב דווקא גורמת לאוסטיאופורוזיס, מתייחסת לנתונים ממחקרים אקולוגיים המראים כי במדינות שבהן צורכים דיאטה דלה בסידן או במוצרי חלב (כמו במדינות אסיה ואפריקה) שיעורים נמוכים יותר של אוסטיאופורוזיס מאשר במדינות עם צריכה גבוהה (כמו במדינות צפון אירופה) , . ראשית, חשוב לזכור שמחקרים אלה, בלי קשר לגודל האוכלוסייה שהם סוקרים, אינם יכולים להוכיח קשר סיבתי, כפי שיכולים לעשות מחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים. מעבר לכך, כאמור, קיימים גורמים רבים, מעבר לצריכת סידן, המשפיעים על התפתחות אוסטיאופורוזיס, אשר יכולים להסביר את ההבדלים בהיארעות המחלה באוכלוסיות שונות בעולם.

חוסר בויטמין D

במדינות צפון אירופה למשל, שבהן צריכת החלב גבוהה יחסית, קיימת בעיה של חוסר בוויטמין D. ויטמין D, החשוב לספיגת הסידן ועל כן חיוני לבריאות העצם, מתקבל בעיקר כתוצאה מחשיפה לשמש. לאנשים המתגוררים בצפון כדור הארץ יש מספר חודשים מוגבל בשנה שבהם הם נחשפים במידה מספיקה לשמש ועל כן רמות ויטמין D שלהם לרוב נמוכות.

תוחלת חיים נמוכה ומבנה שלד שונה

לעומתם, במדינות אפריקה ואסיה יש שכיחות נמוכה יותר של שברים בירך וצריכה נמוכה יותר של מוצרי חלב. אחד ההסברים לכך הוא תוחלת חיים נמוכה יותר (פרט ליפנים), כלומר, סיכון נמוך יותר לפתח אוסטיאופורוזיס . כך למשל, בקמרון שבאפריקה, רק 1.1% מהנשים ו- 0.7% מהגברים חיים מעבר לגיל 65 .לאנשים ממוצא אפריקני, עצמות שלד כבדות יותר באופן גנטי, בהשוואה לאנשים לבנים והם מנצלים את הסידן מהתזונה ביעילות רבה יותר . לעצם הירך של אנשים אסייתים צורה שונה מזו של אנשים לבנים - לחלקה העליון של עצם הירך יש זווית חדה פחות וקצרה יותר . גודל גוף קטן יותר ומרכז כובד נמוך יותר הם גורמים נוספים המגינים על האסייתים מפני שברים באגן, בהשוואה לאנשים לבנים . הבדלים אלה בין האוכלוסיות מקורם בגנטיקה ולא בתזונה. הדרך הנכונה להעריך את הקשר בין התזונה לאוסטיאופורוזיס היא על ידי מחקרים בתוך אותה אוכלוסייה ולא על ידי השוואה בין אוכלוסיות שונות. במחקרים כאלה, נמצא קשר בין צריכת סידן ומסת העצם גם בקרב סינים , וגם בקרב שחורים בארה"ב . ביפן יש שכיחות גבוהה יותר של אוסטיאופורוזיס בחוליות עמוד השדרה (פי 1.2-1.5) ושכיחות נמוכה יותר של שברים בירך (פי 2), בהשוואה לאוכלוסייה הלבנה , אך ההבדלים האלה מצטמצמים והולכים עם השינויים באורח החיים המתרחשים ביפן. צריכה נמוכה של סידן ושל מוצרי חלב עדיין שכיחה ביפן, כך שהתזונה אינה ככל הנראה הגורם לכך. הנשים היפניות המבוגרות, שנהנות היום מהיארעות נמוכה של אוסטיאופורוזיס, היו פעילות יותר מבחינה פיזית, בהשוואה לנשים היפניות הצעירות היום . הבדלים באורח החיים, כמו ישיבה על מזרון טאטאמי בברכיים מכופפות וקימה מתנוחה זו לעתים תכופות, יחד עם עבודות בית שנעשות בבתים צרים, גרמו להתפתחות ולחיזוק מערכת השרירים באגן, להשגת כישורים לשיווי משקל ולמניעת נפילות ושברים אוסטיאופורוטיים . נוסף על ההבדלים הגנטיים בגיאומטריה של האגן וההבדלים באורח החיים, קיימים ככל הנראה גם הבדלים בקצב איבוד העצם בין היפנים לאירופאים. ליפנים, שיא מסת עצם נמוך בהשוואה לאירופאים, אבל קצב איבוד מסת עצם נמוך יותר בהמשך החיים .

הצגה חד-צדדית של תוצאות מחקרים

הטוענים כנגד החלב מבססים את טענותיהם על תוצאות מחקרים, אשר לא מצאו קשר בין צריכת סידן או מוצרי חלב ואוסטיאופורוזיס. חלקם מאשרים כי צריכת סידן אכן קשורה לצפיפות עצם גבוהה יותר ולהפחתה של איבוד העצם בטווח הקצר, אולם מציינים כי לא ברור מה ההשפעה בטווח הארוך על הסיכון לשברים25. הבעיה במקרה הזה היא שהטוענים כנגד החלב מתעלמים ממחקרים רבים אחרים שכן מצאו קשר חיובי בין צריכת מוצרי חלב ובריאות העצם4,5. כך למשל, נוהגים לצטט את מחקר האחיות מהארווארד, כמחקר המראה כי צריכת מוצרי חלב קשורה לסיכון מוגבר לשברים אוסטיאופורוטיים. בפועל, תוצאות המחקר לא היו מובהקות מבחינה סטטיסטית, כלומר, לא נמצא בו כל קשר בין צריכת מוצרי חלב ושברים אוסטיאופורוטיים ביד ובאגן . יתרה מכך, המתנגדים אינם מצטטים מאמר נוסף, שכתבו אותם חוקרים ושמתייחס לאותה קבוצת נשים. במחקר זה נמצא כי הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים היה גבוה יותר בנשים שצריכת הסידן שלהן היתה נמוכה יותר (בנוסף, גם בנשים מבוגרות יותר, רזות יותר ופחות פעילות מבחינה גופנית) .

סיכום

קיימות הוכחות משכנעות ממחקרים רבים על הקשר בין צריכת סידן ומוצרי חלב ובין בריאות העצם. מעבר לאפשרות למניעת אוסטיאופורוזיס בגיל המבוגר, לצריכה מתאימה של סידן ומוצרי חלב השפעה מיטיבה גם בגיל הצעיר. במחקר סקירה, שפורסם באחרונה, נמצא כי למתגייסים לצבא, שאוכלים מוצרי חלב צפיפות עצם גבוהה יותר, וכי תוספים של סידן וויטמין D יכולים למנוע שברי מאמץ . פעילות גופנית, וצריכה מתאימה של סידן וויטמין D, הן הכלי החשוב ביותר לבריאות העצמות. מעבר לסידן, חלב ומוצריו מספקים רכיבים תזונתיים נוספים החיוניים לבנייה ולהתפתחות העצמות ולהקטנת איבוד העצם התלוי בגיל, ביניהם: זרחן, מגנזיום וחלבון. תוצאות המחקרים מתורגמות להנחיות התזונתיות של ארגוני הבריאות ברחבי העולם, אשר ממליצים לצרוך תזונה עשירה בסידן ובמוצרי חלב, על מנת להפחית את הסיכון למסת עצם נמוכה במעגל החיים

מקורות:

Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-9

Hansen MA, Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C. Role of peak bone mass and bone loss in postmenopausal osteoporosis: 12 year study. BMJ 1991;303:961-42

Riis BJ, Hansen MA, Jensen AM, Overgaard K, Christiansen C. Low bone mass and fast rate of bone loss at menopause: equal risk factors for future fracture: a 15-year follow-up study. Bone 1996;19:9-1

Dietary Guidelines Advisory Committee report. Summary of Research on Dairy Intake & Skeletal Status. p.112-5.

Heaney RP. Calcium, dairy products and osteoporosis. J Am Coll Nutr 2000;19:S83-99.

Lau EMC, Lynn H, Chan YH, Lau W, Woo J. Benefits of milk powder supplementation on bone accretion in Chinese children. Osteoporos Int 2004;15:654-8.

Du X, Zhu K, Trube A, Zhang Q, Ma G, Hu X, Fraser DR, Greenfield H. School-milk intervention trial enhances growth and bone mineral accretion in

Chinese girls aged 10-12 years in Beijing. Br J Nutr 2004;92:159-68.

Cheng S, Lyytikäinen A, Kröger H, Lamberg-Allardt C, Alén M, Koistinen A, Wang QJ, Suuriniemi M, Suominen H, Mahonen A, Nicholson PH, Ivaska KK, Korpela R, Ohlsson C, Väänänen KH, Tylavsky F. Effects of calcium, dairy product, and vitamin D supplementation on bone mass accrual and body composition in 10-12-y-old girls: a 2-y randomized trial. Am J Clin Nutr 2005;82:1115-26.

Moschonis G, Manios Y. Skeletal site-dependent response of bone mineral density and quantitative ultrasound parameters following a 12-month dietary intervention using dairy products fortified with calcium and vitamin D: the Postmenopausal Health Study. Br J Nutr 2006;96:1140-8.

Winzenberg T, Shaw K, Fryer J, Jones G. Effects of calcium supplementation on bone density in healthy children: meta-analysis of randomised controlled trials.

BMJ 2006;333:775-80.

Winzenberg TM, Shaw K, Fryer J, Jones G. Calcium supplementation for improving bone mineral density in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005119.

Heaney RP. Calcium, dairy products and osteoporosis. J Am Coll Nutr 2000;19:S83-99.

Huncharek M, Muscat J, Kupelnick B. Impact of dairy products and dietary calcium on bone-mineral content in children: Results of a meta-analysis.

Bone 2008;43:312-21.

Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Baron JA, Burckhardt P, Li R, Spiegelman D, Specker B, Orav JE, Wong JB, Staehelin HB, O'Reilly E, Kiel DP, Willett WC. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2007;86:1780-90.

Boonen S, Lips P, Bouillon R, Bischoff-Ferrari HA, Vanderschueren D, Haentjens P. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin d supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1415-23.

Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O'Connell DL. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD000227.

Guéguen L, Pointillart A. The bioavailability of dietary calcium. J Am Coll Nutr 2000;19:S119-36.

Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, D.C. THE NATIONAL ACADEMY PRESS, 1999.

Thorpe MP, Jacobson EH, Layman DK, He X, Kris-Etherton PM, Evans EM. A Diet High in Protein, Dairy, and Calcium Attenuates Bone Loss over Twelve Months of Weight Loss and Maintenance Relative to a Conventional High-Carbohydrate Diet in Adults. J Nutr 2008;138:1096-100.

Kerstetter JE, O'Brien KO, Insogna KL. Low protein intake: the impact on calcium and bone homeostasis in humans. J Nutr 2003;133:S855-61.

Vatanparast H, Bailey DA, Baxter-Jones AD, Whiting SJ. The Effects of Dietary Protein on Bone Mineral Mass in Young Adults May Be Modulated by Adolescent Calcium Intake. J Nutr. 2007;137:2674-9.

Heaney RP, Layman DK. Amount and type of protein influences bone health. Am J Clin Nutr 2008;87:S1567-70.

Rafferty K, Heaney RP. Nutrient effects on the calcium economy: emphasizing the potassium controversy. J Nutr 2008;138:S166-71.

Heaney RP. Pathophysiology of osteoporosis. Am J Med Sci 1996;312:251-6.

Hegsted DM. Fractures, calcium, and the modern diet. Am J Clin Nutr 2001;74:571-3.

Hegsted DM: Calcium and osteoporosis. J Nutr 1986;116:2316-9.

Melin A, Wilske J, Ringertz H, Sääf M. Seasonal variations in serum levels of 25-hydroxyvitamin D and parathyroid hormone but no detectable change in femoral neck bone density in an older population with regular outdoor exposure. J Am Geriatr Soc 2001;49:1190-6.

Brot C, Vestergaard P, Kolthoff N, Gram J, Hermann AP, Sørensen OH. Vitamin D status and its adequacy in healthy Danish perimenopausal women: relationships to dietary intake, sun exposure and serum parathyroid hormone.

Br J Nutr 2001;86:S97-103.

Cooper C, Campion G, Mellon LJ III. Hip fractures in the elderly: a worldwide projection. Osteoporos Int 1992;2:285-9.

Zebaze RM, Seeman E. Epidemiology of hip and wrist fractures in Cameroon, Africa. Osteoporos Int 2003;14:301-5.

Aloia JF, Mikhail M, Pagan CD, Arunachalan A, Yeh JK, Flaster E. Biochemical and hormonal variables in black and white women matched for age and weight. J Lab Clin Med 1998;132:383-9.

Yan L, Crabtree NJ, Reeve J, Zhou B, Dequeker J, Nijs J, Falch JA, Prentice A. Does hip strength analysis explain the lower incidence of hip fracture in the People's Republic of China? Bone 2004;34:584-8.

Faulkner KG, Cummings SR, Black D, Palermo L, Glüer CC, Genant HK.

Simple measurement of femoral geometry predicts hip fracture: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 1993;10:1211-7.

Hu J-F, Zhao X-H, Jia J-B, Parpia B, Campbell TC: Dietary calcium and bone density among middle-aged and elderly women in China. Am J Clin Nutr 1993;58:219-27.

Zhu K, Greenfield H, Zhang Q, Du X, Ma G, Foo LH, Cowell CT, Fraser DR.

Growth and bone mineral accretion during puberty in Chinese girls: a five-year longitudinal study. J Bone Miner Res 2008;23:167-72.

Pollitzer WS, Anderson JJB: Ethnic and genetic differences in bone mass: a review with a hereditary vs. environmental perspective. Am J Clin Nutr 1989;50:1244-59.

Ross PD, Norimatsu H, Davis JW, Yano K, Wasnich RD, Fujiwara S, Hosoda Y, Melton III LJ: A comparison of hip fracture incidence among native Japanese, Japanese Americans, and American Caucasians. Am J Epidemiol 1991;133:801-9.

Fujita T. Osteoporosis in Japan: factors contributing to the low incidence of hip fracture. Adv Nutr Res 1994;9:89-99.

Fujita T, Fukase M. Comparison of osteoporosis and calcium intake between Japan and the United States. Proc Soc Exp Biol Med 1992;200:149-52.

Dennison E, Yoshimura N, Hashimoto T, Cooper C. Bone loss in Great Britain and Japan: a comparative longitudinal study. Bone 1998;23:379-82.

Kanis JA. The use of calcium in the management of osteoporosis. Bone 1999;24:279-90.

Lanou AJ, Berkow SE, Barnard ND. Calcium, dairy products, and bone health in children and young adults: a reevaluation of the evidence. Pediatrics 2005;115:736-43.

Feskanich D, Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA. Milk, dietary calcium, and bone fractures in women: a 12-year prospective study. Am J Public Health 1997;87:992-7.

Feskanich D, Hunter DJ, Willett WC, et al. Vitamin D receptor genotype and the risk of bone fractures in women. Epidemiology 1998;9:535-9.

Friedl KE, Evans RK, Moran DS. Stress fracture and military medical readiness: bridging basic and applied research. Med Sci Sports Exerc 2008;40:S609-22